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• その他（↓現在のお悩みや症状・ご希望を必ず以下にお書き下さい）
  

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※ご来院希望日時
第3希望まで

第1希望○年○月○日–午前の空いている時間なら何時でも可09:3010:0010:3011:0011:3012:00
午後の空いている時間なら何時でも可14:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30
～
第2希望○年○月○日–午前の空いている時間なら何時でも可09:3010:0010:3011:0011:3012:00
午後の空いている時間なら何時でも可14:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30
～
第3希望○年○月○日–午前の空いている時間なら何時でも可09:3010:0010:3011:0011:3012:00
午後の空いている時間なら何時でも可14:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30
～
・土曜の最終受付は16時までとなります。ご注意ください。
・医院スタッフより折り返しの返信メールor電話にて予約が確定いたします
・希望日時が休診日・診療外と重なっていないかご確認下さい
・お急ぎの場合は、お電話 03-6407-0229 にてお願いいたします。
・希望日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。
←いつでも構わない方はチェック
【当医院より、空いている日時を追ってお知らせ致します。】

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・当院からの返信メールが迷惑メールに入っている場合もありますのでご確認ください
・３日たっても当院から連絡がない場合、お手数ですが再度ご連絡ください